Bulletin de santé VIH/Sida n°15L’état des lieux 2009 de l’épidémie de VIH/sida réalisé par l’ORS en Ile de France porte cette année sur la question des usagers de drogues. Prenant aussi en compte l’infection due au virus de l’hépatite C (VHC), l’enquête revient sur les effets de la politique de réduction des risques pour les toxicomanes. A l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre, et pour la 10ème année consécutive, l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France a réalisé un état des lieux de l’épidémie de VIH/sida dans la région. En 2009, l’ORS a choisi de développer la question des usagers de drogues face à l’épidémie de VIH/sida et face à l’infection due au virus de l’hépatite C (VHC). Différentes sources d’informations ont été utilisées : déclarations obligatoires des cas de séropositivité et de sida, données d’enquêtes conduites auprès d’usagers de drogues, données d’enquêtes comportementales et autres travaux de recherches.
Après un bref point sur l’épidémie de VIH en Ile-de-France, ce Bulletin revient sur les effets de la politique de réduction des risques pour les usagers de drogues, précise les enjeux de la prise en charge du VIH dans cette population et de la co-infection VIH-VHC et montre notamment que des prises de risque infectieux existent toujours, en particulier chez les jeunes usagers de drogues. Nous avons choisi, pour ce Bulletin, d’avoir un point du vue du « terrain » par rapport à la politique de réduction des risques. Une dernière partie, réalisée par le Dr Sylvie Fauvelot Mahier pour l’Anitea (Association nationale des intervenants en toxicomanie et addictologie) Ile-de-France, est ainsi consacrée à l’évolution des pratiques de terrain en direction des usagers de drogues et aux nouveaux enjeux de la prévention par rapport au VIH/VHC. Les données franciliennes sur le VIH, corrigées pour les délais de déclaration et la sous-déclaration, transmises par l’InVS en 2007, semblent montrer une épidémie en recul : en 2004, 3 353 Franciliens ont découvert leur séropositivité, ce chiffre est passé à 3 115 en 2005, 2 788 en 2006 et 2 670 en 2007. Mais globalement, si le nombre de découvertes de séropositivité a diminué en Ile-de-France, ce recul n’a pas bénéficié à toutes les populations. En effet, depuis 2003, parmi les personnes dépistées, alors que la part de celles contaminées par voie hétérosexuelle ou par usage de drogues a baissé, la proportion d’hommes contaminés par voie homosexuelle a, en revanche, sensiblement augmenté passant de 22% des découvertes de séropositivité en 2003 à 28% en 2005 puis 34% en 2007. Les données franciliennes montrent que parmi les hommes contaminés par voie homosexuelle qui ont découvert leur séropositivité entre 2003 et 2008, un sur deux (51%) avait été contaminé moins de six mois avant le dépistage. Ces données montrent une dynamique épidémique importante dans cette population. Concernant les usagers de drogues face au VIH et au VHC, il convient tout d’abord de rappeler que la politique de réduction des risques, initiée en 1987 avec la vente sans prescription de seringues, et qui s’est poursuivie avec la mise à disposition des traitements de substitution aux opiacés en 1995-1996, trouvera une véritable reconnaissance politique et un statut plus de quinze ans après, avec son inscription dans la loi de santé publique en 2004. D’un point de vue globale, les succès de cette politique sont incontestables - diminution de l’usage d’héroïne : la consommation d’héroïne parmi les usagers de drogues recourant au dispositif médico-social, qui était très dominante avant la mise en place de cette politique, est devenue plus faible. De plus, le nombre d’interpellations d’usagers d’héroïne, qui reflète aussi en partie l’évolution des consommations, a baissé, passant, en Ile-de-France, de 4 578 en 1994 à 541 en 2003
- baisse du recours à l’injection et des pratiques de partage des seringues : les études répétées menées par l’Irep auprès d’usagers de drogues ont ainsi montré que le partage des seringues était passé de 48% en 1988 à 33% en 1991 puis 13% en 1996
- baisse des décès par surdose : alors qu’environ 250 à 300 décès par surdose (d’héroïne, dans plus de 90% des cas) étaient, chaque année, enregistrés dans la première moitié des années 90, ce chiffre serait désormais d’une trentaine (données OCRTIS) à une cinquantaine (données CépiDC) et ne semble plus en diminution ces dernières années
En ce qui concerne l’infection à VIH, cette politique a entraîné :
- une diminution des décès par sida grâce à l’accès des usagers aux traitements antirétroviraux
- une baisse notable des contaminations : parmi les personnes qui ont découvert leur séropositivité en Ile-de-France entre 2003 et 2007 et pour lesquelles le mode de contamination est connu, 1,7% ont été contaminées lors d’un usage de drogues par voie injectable (proportion en diminution : 2,6% en 2003, 1,9% en 2004, 1,7% en 2005, 1,4% en 2006 et 0,7% en 2007). Si on se réfère aux cas de sida pour lesquels on dispose de données bien antérieures à 2003, cette proportion de 1,7% peut être mise en perspective avec le fait qu’environ 25% des nouveaux cas de sida diagnostiqués en Ile-de-France entre 1990 et 1996 concernaient des usagers de drogues injecteurs.
- Une baisse de la prévalence du VIH chez les usagers de drogues injecteurs : celle-ci est passée en Ile-de-France de 40% en 1988 à 10% en 2006.
En revanche, cette politique n’a pas véritablement limité les contaminations par le VHC, ce qui s’explique notamment par :
- une infection qui concernerait une large majorité des usagers injecteurs : la prévalence du VHC, estimée dans l’enquête Coquelicot en 2004 à partir de prélèvements biologiques, est de 76% à Paris
- des contaminations intervenant rapidement dans le parcours de consommation des usagers : chez les moins de 25 ans, 21% des usagers des Caarud franciliens ayant déjà utilisé la voie injectable ont déclaré être contaminés par le VHC (10% dans les CSST)
- une persistance des pratiques de partage du petit matériel : en Ile-de-France, 30% des usagers injecteurs des Caarud ont indiqué avoir partagé, au moins une fois au cours du dernier mois, l’eau, le coton, le filtre ou la cuillère lors d’une injection, et 8% leurs seringues.
- un recours au dépistage du VHC encore insuffisant : 27% des usagers de drogues interrogés dans l’enquête Coquelicot en 2004 se sont déclarés à tort séronégatifs au VHC (mise en perspective de la déclaration de l’usager et du résultat de son test biologique) alors que pour le VIH cette proportion est de 2%.
- un accès aux traitements contre le VHC encore faible et redouté par les usagers de drogues : 44% des usagers franciliens des Caarud se déclarant positifs pour le VHC sont suivis pour leur hépatite alors que cette proportion est de 93% pour ceux se déclarant séropositif au VIH.
- Des prises de risque infectieux qui semblent persister dans certaines populations (les jeunes, les personnes détenues), du fait de certaines conditions de vie (la précarité) ou dans des espaces spécifiques (espaces festifs).
De nombreuses institutions, et notamment l’Anitea, soutiennent de nouvelles stratégies de réduction des risques, comme la prévention sur les lieux mêmes de consommation (lieux festifs, etc.), les salles de consommation à moindre risque, les programmes d’héroïne contrôlée ou encore la mise sur le marché de traitements de substitution injectables. Cependant, pour les usagers non substitués, la question de la réduction des risques en milieu carcéral reste entière.
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Repères
 2 670 Franciliens découvrent leur séropositivité en 2007. Diminution des décès par sida grâce à l’accès des usagers aux traitements antirétroviraux. Recours au dépistage du VHC encore insuffisant. Publications apparentées
Halfen S., Grémy I. tendance récentes sur la toxicomanie et les usages de drogues à Paris : état des lieux en 2008. Tendances récentes et nouvelles drogues (TREND)  Télécharger ce document
Halfen S et al. Eléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009. Document réalisé dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional. Télécharger ce document Ressources
 InVS : Base de données VIH/sida issues des déclarations obligatoires
Centre régional d’information et de prévention du sida (CRIPS) Ile-de-France |
